Gestione richieste - Scheda richiesta
Dati del promotore
Ente/Azienda:
Indirizzo: Città:
CAP: Provincia:
Telefono: Fax:
E-mail:
Rappresentante legale
Cognome: Nome:
 
Dati dell’eventuale CRO
Denominazione:
Indirizzo: Città:
CAP: Provincia:
Telefono: Fax:
E-mail:
Rappresentante legale
Cognome: Nome:
 
Dati della persona avente rapporti con il Comitato Etico e assegnatario della username e password d'accesso al sistema
Cognome: Nome:
Telefono: Fax:
Cellulare: E-mail:
Delegato da: Promotore CRO
 
Dati dello studio per il quale si richiede il parere
Numero EudraCT (*): Titolo dello studio:
Codice protocollo (*): Versione protocollo (*):
Data protocollo (*):
Principal Investigator del centro afferente al presente Comitato Etico:
Tipologia:
Farmaco/dispositivo in sperimentazione (*):
 

(*) Inserire "N.D." se il dato non Ŕ attinente.